Consent Form

Consent Form for Health Insurance Marketplace Application Burmese

I,

(Primary Applicant)(Required)

(သင်သည် ကျွန်ုပ်တို့အား အထက်ပါကြောင်းအရာများကို

အသုံးပြု၍ သင် နေထိုင်သော ပြည်နယ်တွင် သင့်တော်သော ကျန်းမာရေးအာမခံလျှောက်ထား ခြင်း နှင့် လိုအပ်သော အာမခံအစီအစဉ်များအား ရွေးချယ်ရာတွင် ကူညီ ဝန်ဆောင်မှုများအတွက် လက်မှတ်ထိုး၍ ခွင့်ပြုချက် ပေးရန် လိုအပ်ပါသည်။ )

ကျန်းမာရေးအာမခံလျှောက်ထားရာတွင် ကူညီဝန်ဆောင်မှုများပေးရန် အသိအမှတ်ပြု ခြင်း

ကျွန်တော်/ကျွန်မတို့သည် ကျန်းမာရေးအာမခံလျှောက်ထားရန် နှင့် ပတ်သက်၍ဝန်ဆောင်မှုများရယူနိုင်ရန် အောက်ဖော်ပြပါ အေဂျင်စီနှင့် ပုဂ္ဂိုလ်ကို ကျန်းမာရေးအာမခံ လျှောက်ထားရာတွင် ကူညီပေးသည့် ကိုယ်စားလှယ်အနေဖြင့်ထားရှိရ န်ခွင့်ပြုချက်ပေးပါသည်။

Agency/Agent Name: Kairox Solution Inc / Kay K Bo

Agency/Agent NPN:19807324/ 18788424

Agency/Agent Phone Number: (646) 309 1252 / (646) 318 6548

Email Address: insurance@kairoxsolutionagency.com / kairoxsolution@gmail.com

အထက်ပါ ကျန်းမာရေးအာမခံ အကျိုးဆောင်/ကိုယ်စားလှယ် နှင့် အထူးခွင့်ပြုထားသည့် ဝန်ထမ်းများအားကျွန်တော်/ကျွန်မတို့သည်စာနှင့်ဖြစ်စေ၊ အီးမေးလ်နှင့်ဖြစ်စေ၊ တယ်လီဖုန်းနဲ့ဖြစ်စေပေးပို့ ဖြည့်ဆိုသောကိုယ်ရေးကိုယ်တာ အချက်အလက်များကို အောက်ဖော်ပြပါ ရည်ရွယ်ချက် တခု သို့မဟုတ် အားလုံးအတွက် အသုံးပြုခွင့်ပေးပါသည်။

၁။ ယခင်ရှိဖူးသောကျန်းမာရေးအာမခံလျှောက်လွှာကိုရှာဖွေပေးခြင်း

၂။ ကျန်းမာရေးအာမခံ လျှောက်ထားခြင်း၊ လျှောက်ထားခွင့်ရနိုင်သော ကျန်းမာရေးအာမခံ အစီအစဉ်များရွေးချယ်ခြင်း၊ ကျန်းမာရေးအာမခံသက်တမ်းတိုးခြင်းနဲ့ စာရင်းသွင်းမှု ပယ်ဖျက်ခြင်းတို့လုပ်ရာမှာ ကူညီခြင်း

၃။ မိမိရနိုင်သည့် APTC နဲ့ CSR လျှောက်ထားရာမှာ ကူညီခြင်း။မိမိ လျှောက်ထားခွင့် ရှိနိုင်သည့်ကျန်းမာရေးအာမခံအစီအစဉ်များ၊ Medicaid နဲ့ Children Health Insurance Program ကျန်းမာရေးအာမခံအစီအစဉ် (CHIP)များနှင့် ပတ်သက်၍ရှင်းပြကူညီခြင်း။

၄။လိုအပ်ချက်အလိုက် နှစ်စဉ်ကျန်းမာရေးအာမခံ လျှောက်လွှာမှ အချက်အလက်များကို ပြောင်းလဲပေးခြင်း , သက်တမ်းတိုး ပြန်လည်လျှောက်ထားရာတွင်ကူညီခြင်း။

၅။ ကျန်းမာရေးအာမခံလျှောက်လွှာနှင့်ပတ်သက်၍အစိုးရကျန်းမာရေးအာမခံဌာနမှ စုံစမ်းစစ်ဆေးမှုများအတွက် အကြောင်းပြန်ခြင်း နှင့် ဆက်သွယ်မေးမြန်းခြင်း

ကျန်းမာရေးအာမခံ အကျိုးဆောင်/ကိုယ်စားလှယ် နှင့် အထူးခွင့်ပြုထားသည့် ဝန်ထမ်းများသည်ကျွန်တော်/ကျွန်မတို့၏ ကိုယ်ရေးကိုယ်တာအချက်အလက်များကို ကျန်းမာရေးအာမခံလျှောက်ထားရန် နှင့် အထက်ဖော်ပြပါရည်ရွယ်ချက်များအတွက်သာ အသုံးပြုခွင့်ရှိပါကြောင်းနှင့် အခြား မည်သည့် ရည်ရွယ်ချက်အတွက်မှ အသုံးပြုမည်မဟုတ်ကြောင်း ကို နားလည်သိရှိရပါသည်။

ကျွန်တော်/ကျွန်မတို့သည် ကျန်းမာရေးအာမခံလျှောက်ထားရာတွင် ဖြည့်ဆိုသည့် ကိုယ်ရေးကိုယ်တာအချက်အလက်များသည် မှန်ကန်တိကျကြောင်း အတည်ပြုပါသည်။ ကျွန်တော်/ကျွန်မတို့သည် ကျန်းမာရေးအာမခံအတွက် စာရင်းသွင်းလျှောက်လွှာတင်ရန်မှလွဲ၍ အခြားမလိုအပ်သော ပုဂ္ဂိုလ်ရေးအချက်အလက်များ သို့ အခြားကျန်းမာရေးအခြေအနေမျာအား ပေးစရာမလိုကြောင်း သိရှိနားလည်ပါသည်။

အကယ်၍ကျွန်တော်/ကျွန်မတို့သည် ကျန်းမာရေးလျှောက်ထားရန် ကူညီမည့် အာမခံကိုယ်စားလှယ်အား ပြောင်းလိုပါက သို့မဟုတ် ရုတ်သိမ်းလိုပါက insurance@kairoxsolutionagency.com အီးမေးလ်လိပ်စာဆီ အချိန်မရွေး အကြောင်းကြား၍ ရုတ်သိမ်း နိုင်ပါကြောင်းသိရှိနားလည်ပါသည်။

မူလအိမ်သူအိမ်သားဆက်သွယ်ရန်/ သို့မဟုတ် လုပ်ပိုင်ခွင့်ကိုယ်စားလှယ်၏ လက်မှတ်
Clear Signature
မူလအိမ်သူအိမ်သားအဆက်အသွယ် နှင့်/သို့မဟုတ် အခွင့်အာဏာ ကိုယ်စားလှယ်အမည်
MM slash DD slash YYYY